Приклад написання історії хвороби

Методична розробка

практичних занять по курації хворих і захист

історії хвороби на 5 курсі

Курація продовжується, в залежності від учбової програми одне-два заняття (2-4 академічних годин) та захисту історій хвороби – одне практичне заняття (2 академічні години).

До початку курації викладач зобов’язаний підібрати необхідний контингент хворих з 1 та 2 хірургічного, травматологічного, торокального відділень. Для курації виділяють хворих відповідно з учбовою програмою з таким розрахунком, щоб охопити основні розділи дитячої хірургії. На період курації хворі повинні знаходитись в стаціонарі.

Кожний студент отримує для курації одного хворого. Курація одного хворого декількома студентами групи не допускається.

Курація та захист повинні бути виконані суворо за розкладом занять. Захист проводиться через одне заняття після курації.

В перший день курації студенти отримують хворих для курації та проводять її дві академічні години.

На другий день курацій студент повинен подати свої міркування про диференціальну діагностику і план лікування. Учбова година – 60 хвилин, зняття копій лабораторних данних – 30 хвилин.

С Х Е М А

історії хвороби для курації хворих на кафедрі

хірургії дитячого віку

А.

  1. Прізвище, ім’я та по батькові.
  2. Вік \дата народження\.
  3. Дата поступлення.
  4. Діагноз при поступленні.
  5. Діагноз клінічний.
  6. Ускладнення.
  7. Супутні захворювання.

Б. Скарги хворого (батьків) та їх деталізація в час поступлення в стаціонар.

Анамнез захворювання.

Анамнез життя. Вказати наявність чи відсутність спадкових

факторів, перенесенних захворювань, контакт з дитячими інфекціями. Щеплення, алергологічний анамнез. Дані про батьків.

Об’єктивний статус (по системам) на момент поступлення.

Локальні зміни (висловлюються в такій мірі докладно, щоб виникла можливість судження про суттєвість захворювання).

Попередній діагноз ( на основі скарг, анамнезу, об’єктивного огляду).

План обстеження: (перелік по групам та деталізація).

А. Лабораторні (загальні, біохімічні, іммунологічні, бактеріологічні, спеціальні

                           та алергологічні) методи діагностики.

Б. Інструментальні (рентгенологічні, ендоскопічні, радіоізотопні, пункційні,

                               функціональної діагностики, діагностичної операції) методи

                               діагностики.

Диференційний діагноз: перелік всіх захворювань, а деталізація з 2-3 захворюваннями.

Вказати, які конкретні зміни, виявлені у хворого, спостерігаються при інших захворюваннях, що співпадає і не співпадає при цьому.

Заключний діагноз: дивись вище + лабораторні та інструментальні дані.

План лікування: лікування повинно бути обумовлено і перечислено. Назначення всіх лікарських препаратів подавати у формі рецептів, механізм дії препаратів.

Епікріз: у розділі висловлюється діагноз в час поступлення хворого до лікарні та після проведеного лікування (якщо оперувався, то вказати основний зміст операції та її назва). Післяопераційне лікування, стан хворого на кінець курації. Лікування, рекомендоване після виписки. Питання диспансеризації: амбулаторне, фізіотерапевтичне, ЛФК, фітотерапія, санаторно-курортне лікування, медикаментозне та ін.

Прогноз.

Список використаної літератури: прізвище, ініціали авторів, назва джерела, рік видання, сторінки.

Примітка: остання сторінка історії хвороби не заповнюється, а залишається викладачу для зауваження.